Abcesul creierului - cauze, simptome, diagnostic și tratament

Abcesul creierului - aceasta este o acumulare limitată de puroi în cavitatea craniană. Există trei tipuri de abcese: intracerebrală, subdurală și epidurală. Simptomele abcesului cerebral depind de localizarea și dimensiunea sa. Ele nu sunt specifice și pot constitui o clinică a oricărei educații voluminoase. Diagnosticul abscesului cerebral conform CT sau RMN al creierului. Atunci când abcesele mici sunt supuse unui tratament conservator. Abcesele situate în apropierea ventricule ale creierului și provocând o creștere accentuată a presiunii intracraniene, necesită o intervenție chirurgicală, cu imposibilitatea realizării sale - stereotactica puncție abces.

  • Etiologia și patogeneza
  • Imagine clinică
  • Diagnosticul abcesului cerebral
  • Diagnostic diferențial
  • Tratamentul abcesului cerebral
  • Prognoză pentru absența creierului
  • Abcesul creierului - tratamentul
  • Abcesul creierului - ilustrare

  • Abcesul creierului


    traumatisme craniocerebrale; procese purulent-inflamatorii în sinusurile paranazale ale nasului, ale urechii medii și interne; infecția plăgii după intervenții neurochirurgicale.

    cauza hematogenă de abcese cerebrale sunt cel mai adesea inflamație a plămânilor (bronșiectazie, empiem, pneumonie cronică, abces pulmonar). In astfel de cazuri, embolia bacteriana devine fragment trombusului infectat (de nava la periferia focarului inflamator), care ajunge în circulația sistemică și fluxul sanguin este dus în vasele creierului, unde fixate în vase mici (precapillaries, arteriolelor sau capilare). Un rol minor în patogeneza abcese cronice pot juca (sau acută) endocardită bacteriană, infecții ale tractului gastro-intestinal si sepsis.

    În cazul unei leziuni craniocerebrale penetrante deschise, abcesul creierului se dezvoltă ca urmare a infecției directe în cavitatea craniană. În timp de pace, proporția acestor abcese este de 15-20%. În condițiile de operațiuni de luptă, acesta crește uneori (răni explozive miniere, răni prin împușcături).

    Cand inflamatia supurativă la nivelul sinusurilor paranazale (sinuzite), urechea medie și internă sunt posibile două moduri de infectare: retrograde - Dura sinus și venelor cerebrale; și infecție directă prin coaja tare a creierului. În cel de-al doilea caz, concentrarea delimitată a inflamației este inițial formată în meninge și apoi în regiunea creierului adiacent.

    Abcesele cerebrale care formeaza pe fondul complicațiilor infecțioase intracraniene după intervenții neurochirurgicale (ventriculitis, meningita), sunt, de regulă, pacienții, debilitati grele.

    streptococi, adesea în asociere cu bacteriocide (Bacteroides spp.). Pentru abcesele hematogene și otogene sunt caracteristice Enterobacteriaceae (inclusiv Proteus vulgaris). Când penetrant prejudiciu craniocerebral deschis in patogeneza abces cerebral predomină stafilococi (Sf. Aureus), mai puțin Enterobacteriaceae. In diferite stări de imunodeficiență (terapia imunosupresoare după transplantul de organe si tesuturi, infecția cu HIV) a însămânțarea conținutului creierului abces izolat Aspergillus fumigatus. Cu toate acestea, identificarea agentului infecțios, în conținutul unui abces cerebral este de multe ori nu este posibil, deoarece 25-30% din conținutul de culturi sunt abcese sterile.

    Formarea abcesului cerebral are loc în mai multe etape.

  • 1-3 zile. Dezvoltarea unei inflamații limitate a țesutului cerebral - encefalita (cerebrale timpurii). În acest stadiu, procesul inflamator este reversibil. Poate că atât rezoluția sa spontană, cât și sub influența terapiei cu antibiotice.
  • 4-9 zile. Ca rezultat al mecanismelor de protecție insuficiente sau în cazul tratamentului incorect, procesul inflamator progresează, în centrul acestuia există o cavitate plină de puroi, capabilă să crească.
  • 10-13 zile. În acest stadiu, în jurul concentrației purulente, se formează o capsulă protectoare din țesutul conjunctiv, care împiedică răspândirea procesului purulent.
  • A treia săptămână. Capsula este în cele din urmă condensată, în jurul acesteia se formează zona de glioză. În viitor, dezvoltarea situației depinde de virulența florei, de reactivitatea organismului și de caracterul adecvat al măsurilor terapeutice și de diagnosticare. Poate că evoluția inversă a abcesului creierului, dar mai des o creștere a volumului său intern sau formarea unor focare noi de inflamație în jurul periferiei capsulei.


  • epileptiformă. Pot exista simptome meningeale (cu procese subdural, empyema). Abcesele epidurale ale creierului sunt adesea asociate cu osteomielita osoasă a craniului. Există o creștere progresivă a simptomelor.

    CT a creierului depinde de stadiul formării abcesului. Diagnosticul este dificil în stadiile incipiente ale bolii. În stadiul encefalitei timpurii (1-3 zile) CT determină o zonă cu densitate redusă a formei neregulate. Mediul de contrast introdus acumulează inegal, în principal, părțile periferice ale focarului, mai puține ori în centru. În stadiile ulterioare ale encefalitei, contururile focusului devin contururi rotunjite. Substanța contrastantă este distribuită uniform, de-a lungul întregii periferie a focarului; Densitatea zonei centrale a focusului nu se schimbă. Cu toate acestea, re-CT (30-40 minute) este determinată prin difuzia contrastului în centrul capsulei, precum și prezența sa în zona periferică, care nu este caracteristic maligne.

    Abcesul creierului încapsulat pe CT este o formare volumetrică rotunjită, cu contururi clare, plate, de densitate crescută (capsulă fibroasă). În centrul capsulei se află o zonă cu densitate redusă (puroi), la periferia zonei de edem este vizibilă. Mediul de contrast introdus se acumulează sub forma unui inel (de-a lungul conturului capsulei fibroase) cu o zonă mică de glioză adiacentă. La o scanare CT repetată (după 30-40 de minute), agentul de contrast nu este detectat.

    Cand au studiat rezultatele tomografia computerizată trebuie remarcat faptul că medicamentele anti-inflamatorii (glucocorticoizi, salicilați) afectează în mare măsură acumularea de contrast în vatra encefalitic.

    RMN-ul creierului este o metodă mai precisă de diagnosticare a abcesului cerebral. La efectuarea primelor etape IRM formarea creierului abces (1-9 ore) vatra encefalitic apare: pe imagini T1-ponderate - hipointense pe imaginile ponderate T2 - hyperintense. MRI tardiv (incapsulate) abces cerebral pas: pe imagini T1-ponderate abces arata ca zona cu semnal redus în centru și la periferie (în zona de umflare), iar capsulele hyperintensive semnal de contur. În cazul imaginilor cu ponderi T2 centrul abcesului este iso- sau hipo-intensiv, în zona periferică (zona edemelor) este hiperintensivă. Conturul capsulei este clar delimitat.

    tumorile emisferelor cerebrale. Dacă aveți îndoieli, trebuie efectuată spectroscopia MZ. În acest caz, diferențierea se va baza pe conținutul diferit de aminoacizi și lactat în tumorile și abcesele creierului.

    Alte metode de diagnosticare și diagnostic diferențial al abcesului cerebral sunt prost informative. Creșterea ESR, creșterea conținutului de proteină C-reactivă în sânge, leucocitoză, febră - un complex de simptome de aproape orice proces inflamator, inclusiv intracranian. Sângele din sânge în abcesele creierului în 80-90% steril.

    biopsie stereotactică în scopul verificării finale a diagnosticului și izolației agentului patogen.

    Abcesele, cauzând dislocare creierului și creșterea presiunii intracraniene, precum și localizate în zona sistemului ventricular (pătrunderea puroiului în sistemul ventricular duce adesea la moarte) - indicațiile absolute pentru intervenție chirurgicală. Abcesele traumatice ale creierului situate în corpul străin sunt, de asemenea, supuse unui tratament chirurgical, deoarece acest proces inflamator nu poate fi tratat conservator. În ciuda prognosticului nefavorabil, abcesele fungice sunt, de asemenea, o indicație absolută a intervenției chirurgicale.

    Contraindicațiile pentru tratamentul chirurgical sunt abcesele creierului situate în structurile vitale și adânci (colina vizuală, tulpina creierului, nucleul subcortic). În astfel de cazuri, este posibilă efectuarea tratamentului stereotoxică: puncție abces cerebral și golirea cavității, urmată de spălare și antimicrobiene introducerea. Este posibil, atât singură, cât și multiplă (prin intermediul unui cateter instalat pentru câteva zile) să clătească cavitatea.

    Bolile somatice severe nu reprezintă o contraindicație absolută a tratamentului chirurgical, deoarece o operație stereotaxică poate fi efectuată sub anestezie locală. Contraindicația absolută a operației nu poate fi decât o condiție extrem de gravă a pacientului (coma terminală), deoarece în astfel de cazuri orice intervenție chirurgicală este contraindicată.

    Tratament medicamentos



    Scopul empiric (în absența culturilor sau evidențiază imposibilitatea agentului) este terapia cu antibiotice acoperă spectrul posibil maxim de agenți patogeni.

    În cazul abces cerebral fara leziuni traumatice cerebrale, sau intervenții neurochirurgicale în istoria de tratament prezintă un alt algoritm: vancomicină; cefalosporine din a treia generație (cefotaximă, ceftriaxonă, cefiximă); metronidazol. În cazul abcesului cerebral posttraumatic, metronidazolul este înlocuit cu rifampicină.

    Agentul cauzal al abces cerebral la pacienții cu imunodeficiență (altele decât HIV), de multe ori este Cryptococcus neoformans, Candida spp sau mai puțin Aspergillius spp. Prin urmare, în aceste cazuri desemnează amforetitsin B sau liposomală amforetitsin B. În cazul dispariției abces (conform neyroviualizatsionnyh Research) fluconazolul prescris timp de 10 săptămâni, atunci doza este redusă la jumătate și lăsat ca întreținere. Pacienții cu HIV, agentul de abces cerebral este adesea un Toxoplasma gondii, de aceea, tratamentul empiric al acestor pacienți ar trebui să includă pirimetamina sulfadiazina.

    După izolarea agentului patogen de la tratamentul de însămânțare trebuie să se schimbe, luând în considerare antibioticograma. În cazul însămânțării sterile, trebuie continuată terapia empirică cu antibiotice. Durata terapiei intensive cu antibiotice este de cel puțin 6 săptămâni, după care se recomandă modificarea antibioticelor pe cale orală și continuarea tratamentului timp de încă 6 săptămâni.

    Glucocorticoizii justificată decât în ​​cazul tratamentului cu antibiotice adecvate, o dată cu un prognostic pozitiv glucocorticoizi poate reduce severitatea si inversa capsule de dezvoltare abces cerebral. În alte cazuri, utilizarea lor poate determina răspândirea procesului inflamator dincolo de focalizarea primară.

    Tratament chirurgical



    Principalele metode de tratare chirurgicală a abceselor intracerebrale sunt drenaj simplu sau de intrare și ieșire. Esența lor constă în instalarea în cavitatea cavității abcesului, prin care se evacuează puroiul, urmată de introducerea de medicamente antibacteriene. Este posibil să se instaleze un al doilea cateter cu un diametru mai mic (timp de câteva zile), prin care se realizează perfuzarea soluției de spălare (cel mai adesea soluție de clorură de sodiu 09%). Drenajul abcesului trebuie însoțit de terapia antibacteriană (mai întâi empirică, apoi - ținând seama de sensibilitatea agenților patogeni izolați la antibiotice).

    Aspirarea stereotactică a conținutului de abces fără instalarea drenajului este o metodă alternativă de tratament chirurgical al abcesului cerebral. Principalele sale avantaje - cerințe permisive pentru calificarea personalului medical (pentru a controla funcționarea sistemului de alimentare și ottochnoy necesită o atenție deosebită și expertiză) și un risc mai mic de infecție secundară. Cu toate acestea, în 70% din utilizarea acestei metode există o nevoie de aspirație repetată.

    În cazul unor abcese multiple ale creierului trebuie să se scurgă mai întâi vatra, cel mai periculos în ceea ce privește complicații (descoperire de puroi în sistemul ventricular al dislocare creierului), precum și cele mai importante din tabloul clinic. În cazul unui empyem sau al unui abces subdural al creierului, drenajul este utilizat fără a utiliza un sistem de furnizare și extragere.

    epileptic.

    Atunci când previziunile empiem subdural sunt mai puțin favorabile din cauza absenței frontierelor de focalizare purulente, deci prezintă virulență ridicată a agentului patogen, sau un minim de rezistență a pacientului. Mortalitatea în astfel de cazuri este de până la 50%. Exempiul fungic în asociere cu starea de imunodeficiență în majoritatea cazurilor (până la 95%) conduce la un rezultat fatal. Epidemiile epidurale și abcesele cerebrale au de obicei un prognostic favorabil. Penetrarea infecției prin intermediul creierului intact este practic imposibilă. Reabilitarea concentrării pentru osteomielită vă permite să eliminați empiemul epidural.

    tratament în timp util și adecvată a proceselor purulente primare și tratamentul primar complet al rănilor cu TBI permite de a reduce foarte mult posibilitatea de a dezvolta un abces cerebral.